WOW系列之《世界眼科新时讯》
年第一期：观点碰撞
正方观点
RobertA.Egan博士
动脉内t-PA溶栓可用于急性视网膜中央动脉阻塞患者的治疗
目前视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的治疗尚存争议，主要是缺乏大样本临床试验数据支持。CRAO治疗包括保守治疗、动脉或静脉内溶栓。鉴于目前CRAO患者视力恢复不佳现状，我建议局部动脉内溶栓（LIF）可用于CRAO治疗，更有利于患者的视力恢复。
原因：
临床上，CRAO患者的脑卒中风险亦增高，而且CRAO发病机制也类似于脑卒中，后者的有效治疗措施可能对CRAO亦有效。一项纳入54项研究、例缺血性脑卒中患者的荟萃分析显示，动脉注射t-PA可有效改善患者症状。这些研究均提示，CRAO可能对LIF治疗有效。然而，目前关于LIF治疗CRAO的研究还十分有限。目前最大样本的临床试验是来自欧洲的EAGLE研究。虽然LIF组患者最佳矫正视力改善，但与保守治疗组无显著差异。值得注意的是，保守治疗组的不良事件发生率为4.3%，而LIF组则高达37.1%。CRAO治疗时机是患者预后的决定因素。目前LIF治疗CRAO的巨大挑战是治疗时间窗的延迟。临床上约50%CRAO患者未在8小时内转诊至血管造影病房；即使在EAGLE研究中，LIF组患者首发症状后13小时才得到治疗，远远超过最佳治疗时间。
基于以上研究结果，我不推荐LIF用于CRAO的常规治疗，但坚信其在严格标准下仍可用于急性CRAO的治疗。因为目前溶栓治疗适应症的标准太过严格。这可能导致潜在可治患者失去宝贵治疗机会；这一点也得到脑卒中专家的认可。血管内t-PA纤溶治疗最为严峻的并发症为溶栓性症状性脑出血（SICH）；然而，患者NIHSS评分越小，SICH发生率越低。对于NIHSS评分低的CRAO患者则有可能获益于LIF治疗。因此，对于具备眼动脉插管、能有效防控并发症且具有相应预案、能在较短时间内将患者转诊至血管造影病房的临床中心而言，可基于CRAO患者具体情况，给予相应LIF治疗。不要因为目前循证医学证据少，就停止相关的研究。
反方观点
ReneeVanStavern博士
动脉内t-PA溶栓不适于急性视网膜中央动脉阻塞患者的治疗
急性CRAO发病凶险，可导致患者视力受损严重。虽然急性脑卒中的溶栓及保守治疗疗效尚可，但目前尚无CRAO血管介入治疗的大型随机试验，鉴于循证证据的缺乏，我认为动脉内注射t-PA不适于CRAO患者的治疗。
原因：
治疗时机的延迟：急性脑卒中静脉内溶栓的最佳治疗时间窗是4.5小时，及时静脉内滴注t-PA可显著改善预后。然而，就动脉内注射治疗而言，则需转诊至血管造影病房，这就存在一个额外的时间延迟。临床发现，脑卒中症状始发7小时内实现血管造影再灌注患者的临床预后非常好。然而在EAGLE研究中，CRAO患者平均至治疗时间为12.78小时，远远超过最佳治疗时间；此外，患者转诊至急诊科前，往往首诊于其他科室，这又会导致额外的延迟。
基于EAGLE研究结果与治疗风险：EAGLE研究是首个旨在明确动脉内t-PA纤溶治疗与保守治疗在CRAO患者中疗效的比较研究。结果显示，两组患者治疗后的最佳矫正视力并无显著差别。然而，动脉内t-PA溶栓组2例患者出现脑出血，34.3%患者出现不良反应；而保守治疗组不良反应的发生率仅为2.1%。
急性缺血性脑卒中介入治疗现状：最近很多旨在比较动脉注射t-PA（IAt-PA）与静脉滴注t-PA（IVt-PA）治疗急性缺血性脑卒中疗效的临床试验（IMS-3研究、SYNTHESIS研究与MR-RESCUE研究）均未发现IAt-PA疗效优于IVt-PA疗效；不过，这些研究纳入标准为患者NIHSS评分≥8，并无单纯失明症状的急性缺血性脑卒中患者。目前正在实施的旨在比较介入治疗与IVt-PA疗效的SWIFT-PRIME研究、EXTEND-IA研究与REVASCAT研究也没有纳入CRAO患者。即使这些研究纳入了CRAO患者，IAt-PA疗效是否优于IVt-PA仍值得商榷。
IVt-PA治疗CRAO疗效不明确与潜在风险：一项旨在明确IVt-PA治疗CRAO疗效的安慰剂对照随机临床II期试验结果显示，治疗组与安慰剂组患者视力均改善，且无明显差异。此外，IVt-PA治疗并发症（如颅内出血）发生率高达13%。
结论
目前，急性CRAO患者的治疗存在争议，亦存在误区；支持血管内纤溶制剂用于急性缺血性脑卒中治疗的循证证据越来越多，基于急性CRAO发病机制与急性缺血性脑卒中的类似，人们自然而然会考虑将血管内注射t-PA用于急性CRAO的治疗。在此，我们的专家对于动脉内注射t-PA是否可用于急性CRAO的治疗给出了各自观点。虽然，两个专家的观点相左，但是他们一致认可目前亟需进行相应大型多中心临床试验纳入更多接受动脉内t-PA纤溶治疗的CRAO患者，并评估其临床预后，为IAt-PA治疗是否可用于CRAO治疗提供坚实基础。
来源：EganRA,StavernRV.JNeuro-Ophthalmol.;35:-.
下回推送内容更加精彩，敬请期待。
?WoltersKluwerHealth
本刊由威科中国与众生药业精心制作并向医学专业人士提供的参考资料。本刊提出的观点并不代表威科中国或众生药业的观点。读者开具本刊中提到的任何药品之处方前，请查询相关的处方资料。未经威科中国和众生药业书面同意，不得以任何形复制本刊内容。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
